Болван для отливки лысины купить Что можно делать после операции по удалению грыжи диска Бетаксолол купить d vjcrdt

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ЭНДОКАРДИТА

Антибактериальное лечение инфекционного эндокардита нужно начинать как можно раньше. В большинстве случаев лечение приходится начинать еще в тот период, когда возбудитель не идентифицирован. Целесообразно применять комбинацию двух антибиотиков. Вводят пенициллин 4-6 раз в сутки в суточной дозе 12-20 млн ЕД внутримышечно. Возможно и внутривенное введение натриевой соли пенициллина. Его сочетают с гентамицином 160-240 мг в сутки в 2-3 приема (табл. 14.37).

При отсутствии данных о возбудителе, эффекта от проводимой терапии пенициллином и аминогликозидом в течение 3-5 дней (сохранение лихорадки и т.д.) дозу пенициллина следует увеличить до 40 млн; вводят его через каждые 4 ч. Можно также заменить пенициллин ампициллином (или оксациллином) в дозе 6-10 г в сутки, вводя его внутримышечно 4 раза в сутки. Если отсутствует эффект и от такого лечения, можно присоединить к 2 антибиотикам цефалоспорины, например, цефазолин (4-6 г). Такая комбинация антибиотиков часто дает осложнения, поэтому должна применяться лишь в крайних случаях.

S.viridans. Лечение проводят одним пенициллином (9-20 млн ЕД/сут в индивидуальной дозировке через каждые 4 ч) или пенициллином в комбинации с аминогликозидами (стрептомицин - 0,5 г каждые 12 ч). При этом аминогликозиды используют только первые 2 нед. В последующие 2 недели вводят один пенициллин. Таким образом, общий курс терапии составляет 4 недели.

Стафилококковый эндокардит является, по-видимому, наиболее частым видом поражения клапанного аппарата сердца (в 16-25% нативного первичного эндокардита). Причем стафилококковый эндокардит представляет собой очень серьезную клиническую проблему, что обусловлено преобладанием пенициллин- и метициллинрезистентных штаммов, увеличением числа внутривенных инфузий лекарств, больных с имплантированными искусственными клапанами сердца и шунтами, длительной катетеризацией (катетер Хикмана), повышением количества больных с иммунодефицинтыми состояниями (в том числе и СПИД).

Эндокардит, вызванный S.aureus, нередко сочетается с септицемией (в 10%) и отличается высокой летальностью (40-60%) и требует длительной в течение 4-6 недель антибактериальной парентеральной терапии.

Общая летальность при эндокардите искусственного клапана сердца достигает 30%, причем в трети случаев выделяют S.epidermidis и в 14% S.aureus.

При подозрении на стафилококковый эндокардит наиболее часто используют бета-лактамные антибиотики (пенициллины и цефалоспорины) в максимальной переносимой дозе и внутривенно.

Применение пенициллина, а также ампициллина или пиперациллина в виде монотерапии нецелесообразно, так как эти антибиотики разрушаются бета-лактамазами, продуцируемыми стафилококками. Наиболее часто для лечения стафилококковой инфекции рекомендуют комбинацию пенициллинов с ингибиторами бета-лактамаз: ампициллин+сулбактам, амоксициллин+клавулановая кислота, пиперациллин+тазобактам. Эти комбинации делают пенициллин таким же эффективным против бета-лактамаз- продуцирующих бактерий, как оксациллин или цефалоспорины 1 группы (например, цефазолин). Комбинация амоксициллина с клавулановой кислотой была так же эффективна, как ванкомицин.

Внегоспитальные штаммы S.aureus, как правило, резистентные к пенициллину, сохраняют постоянную чувствительность к изоксазолиловым производным пенициллина: нафциллин, оксациллин, клоксациллин, диклоксациллин, флуклоксациллин, которые не деградируют под влиянием стафилококковых (амбулаторных) штаммов бета-лактамаз. Препараты сравнимы по эффективности, переносимости и фармакокинетическим данным, хотя метициллин очень часто вызывает лейкопению, интерстициальный гломерулонефрит и реакции гиперчувствительности. Однако эти антибиотики не эффективны в случаях эндокардита, вызванного метициллинрезистентными штаммами, как правило, выделяемыми при внутригоспитальной инфекции.

Большинство цефалоспоринов достаточно устойчивы к действию бета-лактамаз, продуцируемых стафилококками, однако исключение составляет метициллинрезистентные штаммы S.aureus и S.epidermidis.

При стафилококковом эндокардите наиболее эффективны следующие цефалоспорины:цефазолин, цефапирин, цефалотин, цефрадин. Цефалоридин из-за своей нефротоксичности не может длительно применяться у больных эндокардитом.

Примерно одинаковой эффективностью по сравнению с перечисленными препаратами обладает цефамандол, цефуроксим, цефотиам.

Более низкой антистафилококковой активностью по сравнению с вышеперечисленным обладают цефатоксим, цефозидим, цефтриаксон; in vitro хорошей антибактериальной активностью отличается цефпиром и цефиксим, однако клинического опыта и крупномасштабной оценки эффективности этих антибиотиков при стафилококковом эндокардите не накоплено.

Эндокардит, вызванный метициллинрезистентными стафилококками, плохо лечится цефалоспориновыми антибиотиками.

Синергизм в действии антибиотиков наблюдается при сочетании бета-лактамных антибиотиков (пенициллинов и цефалоспоринов) с аминогликозидами. Поэтому эта комбинация антибиотиков наиболее распространена при лечении эндокардита. В то же время ототоксичность, нефротоксичность и поражение вестибулярного аппарата, свойственные аминогликозидам, ограничивают возможности их применения в клинике. Предупредить потенциальные и довольно частые органотоксические эффекты можно осуществляяя терапевтический мониторинг антибиотика в процессе лечения, корригируя дозу препарата в соответствии с возрастом больного и функцией почек. Для метициллинрезистентных стафилококков наибольшая активность наблюдается in vitro для нетилмицина.

Линкомицин и клиндамицин следует применять при стафилококковом эндокардите в случаях аллергии к бета-лактамам. Однако следует учитывать, что метициллинрезистентные штаммы могут быть устойчивы к клиндамицину и линкомицину. Хотя клинические данные подчеркивают достаточно высокую эффективность препарата, по-видимому, за счет большей эффективности при стрептококковом эндокардите. Следует учесть высокие концентрации клиндамицина при внутривенном введении в тканях сердца: до 16 мкг/мг в ткани правого предсердия.

Гликопептиды - ванкомицин и тейкопланин являются активными агентами против грамположительных кокков, включая стафилококки и энтерококки. Ванкомицин и тейкопланин активны против метициллинрезистентных стафилококков, однако следует отметить нефротоксичность ванкомицина, которую можно сравнить с аминогликозидами. Для предотвращения нефротоксического эффекта следует кореллировать дозу препарата с возрастом, функцией почек и (или) определять концентрацию препарата в крови с последующей коррекцией дозы препарата.

Комбинация ванкомицина с аминогликозидами является высокоэффективной при лечении стафилококкового эндокардита, хотя риск токсического поражения почек увеличивается. Эффективность ванкомицина повышается при комбинации препарата с рифампицином.

При этом клиническая эффективность при лечении ванкомицином эндокардита, вызванного метициллинрезистентными и метициллинчувствительными штаммами стафилококка, примерно одинакова.

Тейкопланин, по-видимому, более активен и безопасен, чем ванкомицин при эндокардите, вызванном чувствительными и резистентными к ванкомицину штаммами стафилококков. Однако следует подчеркнуть, что на коагулазонегативные стафилококки тейкопланин действует слабее, чем на S.aureus.

Тейкопланин имеет большой период полуэлиминации и поэтому вводится один раз в сутки. Для лечения стафилококковой инфекции используют два подхода к применению тейкопланина. В ранних работах вводили 400 мг препарата один раз в сутки и по достижении клинического эффекта дозу снижали. В более поздних исследованиях применяли тейкопланин по 10-20мг/кг.сут 2-4 дня, а затем дозу снижали до 8-10 мг/кг.сут, что позволяло достичь достаточно безопасной концентрации в крови 15-25 мг/л.

При эндокардите, вызванном грамположительными бактериями, включая S.aureus, E.faecalis, S.viridaus, тейкопланин вызывал в 90% случаев выздоровление и эрадикацию бактерий. Причем отмечена примерно одинаковая эффективность при нативном эндокардите и поражении искусственных клапанов сердца. Сообщают об итогах лечения тяжелой инфекции, связанной с катетеризацией крупных вен: в 81 случае выделен S.epidermidis (в 44% резистентный к метициллину), в 25 % изолятов - S.aureus, в 10 - зеленящий стрептококк, в 7 - энтерококк и в двух - Corynebacterium. В 90% случаев был достигнут успех при введении тейкопланина при инвазии эпидермальным стафилококком, примерно такая же эффективность наблюдалась при инфекции, вызванной другими грамположительными бактериями. Обращает на себя внимание поразительно одинаковая эффективность при лечении тейкопланином при наличии катетера и при его удалении.

При изучении сравнительной эффективности была обнаружена примерно одинаковая результативность при лечении тейкопланином и комбинацией флуклоксациллина с фузидиевой кислотой. По-видимому, различий в клинической эффективности тейкопланина с ванкомицином нет, однако переносимость первого гораздо лучше. При применении тейкопланина и бета-лактамов число побочных эффектов при лечении пенициллинами и цефалоспоринами было больше.

Обсуждается вопрос о применении при стафилококковой инфекции фторхинолонов (ципрофлоксацин) в комбинации с рифампицином или фузидиевой кислотой. Применение фузидиевой кислоты ограничено в связи с большим числом желудочно-кишечных расстройств, в частности гипербилирубинемией, наблюдаемой у половины больных в процессе лечения. В некоторых странах получило распространение лечение эндокардита фосфомицином в дозе до 8 г/сут.

Пневмококки, гонококки и менингококки. В случае переносимости пенициллина и чувствительности к нему микрофлоры этот препарат является лекарством выбора в дозировке 10-20 млн ЕД/сут внутримышечно в течение 4 нед.

H. parainfluenzae. Данный вид эндокардита лечат комбинацией аминогликозидов (гентамицин - 4,5-5,0 мг/кг массы тела в сутки в индвидуальной дозировке через каждые 8 ч) с ампициллином (200-300 мг/кг массы тела в сутки). Продолжительность лечения составляет 6-8 нед.

Энтеробактерии. При лечении эндокардита данной этиологии обычно используют комбинацию карбенициллина (340 г в сутки) с аминогликозидами (гентамицин - 4,5-5,0 мг/кг массы тела в сутки) в течение 6 нед или цефалоспорины II группы.

При всех случаях отрицательного результата бактериологического анализа необходимо помнить, что наиболее частая причина бактериального эндокардита - стафилококковая микрофлора, поэтому лечение рекомендуется начинать с комбинации полусинтетических пенициллинов (оксациллин - 2 г каждые 4 ч) и аминогликозидов (гентамицин - 1 мг/кг массы тела каждые 8 ч).

Следует корригировать дозу антибиотиков в соответствии с тяжестью поражения почек. К неспецифическим методам лекарственной терапии относятся стероидные и нестероидные противовоспалительные средства, иммуномодуляторы и антикоагулянты.

Особую форму эндокардита представляет инфекционный эндокардит у больных с искусственными клапанами сердца и водителем ритма и у лиц, находящихся на гемодиализе.

У больных с искусственным клапаном сердца различают ранний эндокардит, возникающий в течение 2 мес после протезирования, и поздний, который определяется спустя 2 мес после операции. В 50% случаев раннего эндокардита высевают золотистый и эпидермальный стафилококки, грамотрицательную микрофлору (21%), грибы (10%) и другие возбудители. В этой связи для лечения можно использовать комбинацию цефалоспоринов с гентамицином (или тобрамицином). Успешно применяют также ванкомицин. При отрицательном бактериологическом исследовании рекомендуется введение ванкомицина по 500 мг внутривенно каждые 6 ч и гентамицина (или тобрамицина) с обязательным контролем функции почек.

Возбудителями позднего эндокардита у лиц с протезированными клапанами сердца являются в 50% случаев эпидермальный стафилококк и стрептококки, золотистый стафилококк (16%), энтерококки (11%), грамотрицательная микрофлора (12%). Отрицательный результат посева крови получают у 7% больных. Если инфекционный эндокардит вызван эпидермальным стафилококком, для лечения применяют ванкомицин вместе с рифампицином (по 300 мг 2-3 раза в сутки внутрь в течение 6 нед) и гентамицин в дозе 1 мг/кг массы тела каждые 8 ч в течение 7-10 дней. Против других возбудителей применяют те же препараты, что и при обычном инфекционном эндокардите.

При отрицательном результате посева крови наилучшей является комбинация цефалоспоринов (или ванкомицина) с аминогликозидами, что оправдано с точки зрения их воздействия на наиболее часто встречающуюся микрофлору.

У больных, находящихся на гемодиализе, эндокардит вызывают золотистый стафилококк, зеленящий стрептококк, энтерококк, синегнойная палочка.

При этом используют те же антибактериальные средства, что и при обычном инфекционном эндокардите, с учетом изменения фармакокинетики лекарств из-за хронической почечной недостаточности и гемодиализа.

Причинами эндокардита у больных с искусственным водителем ритма являются золотистый и эпидермальный стафилококки, грамотрицательная микрофлора, стрептококки, грибы. Применяют те же антибиотики, что и при обычном инфекционном эндокардите, но в больших дозах внутривенно. В этом случае удаляют электроды и генератор.

Эндокардит у наркоманов с поражением чаще всего трехстворчатого клапана обусловлен в первую очередь золотистым стафилококком (50%), стрептококком (20%), грамотрицательной микрофлорой, включая синегнойную палочку (15-20%), и грибами (10%). Антибактериальная терапия неэффективна и требуется замена клапана.

Источник: http://www.kuban.su/medicine/shtm/baza/lek/ansbor/...


Комментарии:


Оставить комментарий
Имя:*
E-Mail:
Комментарий:
Введите код: *
Что пить перед обследованием желудка